----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
                (titul, meno, priezvisko, dátum narodenia, trvalý pobyt, telefónny kontakt) 

Okresný úrad Banská Bystrica
Odbor obrany štátu 
Námestie Ľ. Štúra 1 
974 05  Banská Bystrica 

Vec: V Y H L Á S E N I E 
     
     V zmysle zákona č. 569/2005 Z. z. o alternatívnej službe v čase vojny a vojnového stavu v znení neskorších predpisov týmto vyhlasujem odopretie výkonu mimoriadnej služby. 

Meno a priezvisko:  ...................................................

Dátum a miesto narodenia: ...................................... 

Rodné číslo: ................................................. 

Adresa trvalého pobytu: .................................................................................................. 

Adresa prechodného pobytu: .......................................................................................... 

Povolanie: ........................................................................................................................ 

Dôvod odopretia výkonu mimoriadnej služby: výkon mimoriadnej služby je v rozpore ............................................................................................................................................ 
............................................................................................................................................ 
............................................................................................................................................ 
............................................................................................................................................ 
............................................................................................................................................ 
............................................................................................................................................ 
(vypíšte svoj skutočný dôvod – so svedomím alebo náboženským vyznaním). 

...........................................................                                       ....................................................
         Miesto, dátum podania                                                               osvedčený podpis